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沈阳律师咨询:保险人对没询问的事项,不得主张投保人没如实告知而拒赔!

保险作为人们对不确定风险的保障手段越来越得到大家认同,同时保险纠纷案件的数量在不断的上升。该类纠纷的焦点概括起来就就两类:一是被保险标的的损失数额确定的是否准确;二是保险人否有免赔、拒赔和解除保险合同的情况存在,而常见的一个细节就是投保人是否如实告知与保险标的相关的真实情况。下面给大家解读一个案例。

【基本案情】

刘某与朱某系夫妻关系。2004 9 3 日,朱某被确诊为右乳腺癌,并进行乳腺癌改良根治术。2010 年,朱某因右乳腺癌术后并骨、淋巴结转移先后入院化疗四次。2012 11 19 日,刘某为朱某在保险公司处投保人身保险合同,该合同包括民生富贵齐添两全保险(分红型)”“民生附加额外给付重大疾病保险等四个险种。投保人为刘某,被保险人为朱某,合同成立日期为 2012 11 19 13 35分,生效时间为2012 11 20 00分,身故保险金受益人为刘某。保险合同订立后,刘某按合同约定每年缴纳保费至 2015 年。2013 年至 2016 年朱某因右乳腺癌术后多发转移多次入院治疗,2016 6 2 日出院后病故。2016 7 4 日,刘某以索赔类别:身故为由向保险公司递交理赔申请书。保险公司通过理赔调查发现,朱某存在带病投保的情形,但对其投保的民生富贵齐添两全保险(分红型)”赔付疾病身故保险金及红利 47165.51 元,未对其投保的民生附加额外给付重大疾病保险进行理赔。至刘某起诉之日,保险公司未行使解除权,对刘某主张的支付重大疾病保险金亦未发出拒赔通知,保险公司认可朱某所患疾病属其承保的民生附加额外给付重大疾病保险承保险种。

刘某提供的 2012 11 19 日《个人人身保险投保单》(复印件)尾部手写添加部分为本人已阅读保险条款产品说明书和投保担保提示书了解本产品的特点和保单利益的不确定性,在该部分下方投保人、被保险人处分别签有刘某”“来某的名字。经比对,刘某的签名与上述手写添加内容不是同一人书写,即该部分内容非刘某书写。

保险公司认为刘某未尽如实告知义务,刘某予以否认。刘某申请证人孙某出庭作证,孙某证明:本人曾是保险公司的业务员,刘某给朱某入保险时已离职。保险公司部门经理王某找到我,让我给他找人投保,就介绍刘某,刘某把他爱人 10多年前惠乳腺癌的情况跟王某说了。他们两个谈完后,把保单签了。刘某把他爱人朱某的身份证、保费都交给了王某,刘某就在合同上签名,其他手续都是王某办理的。

[案件焦点】

1.投保人是否履行了如实告知义务;

2.保险公司应否履行保险合同义务进行赔付。

[法院裁判要旨】

河南省襄城县人民法院经审理认为:关于投保时,刘某是否履行了如实告知义务、保险公司应否支付重大疾病保险金的问题,《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若千问题的解释(二)》(本案以下简称《保险法司法解释(二)》)第六条第一款规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询向范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

依上述规定,投保人如实告知的前提是保险人应询问,否则投保人无法确定告知的范围和内容。本案中,证人当庭证明刘某投保时已就朱某曾患疾病予以告知,而保险公司人员仅让刘某签署名字,其他内容均不属刘某书写,结合《个人人身保险投保单》(复印件),除刘某、朱某的签名外,其他均不属刘某书写,可以认定保险公司未进行询问,且刘某已告知朱某曾患疾病的事实。故保险公司主张刘某未尽如实告知义务之抗辩,不予支持

保险法第十六条第三款规定,前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据该条规定,当存在有保险法第十六条第二款所列情形时,保险人应当在不可抗辩期间内解除合同。保险人解除保险合同应受不可抗辩期间的限制:

一、是在知道有解除事由之日起三十日内;

二、是自合同成立之日起二年之内,超过任何一个期间解除权即丧失

本案中,合同自2012 11 19 日成立至发生争议时已远超二年,保险公司已丧失解除权。

《保险法司法解释(二)》第八条规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。

但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。本案不具有该条规定的除外情况。依该条规定,保险人没有行使解除权或解除权丧失后,不得再依据保险法第十六条第四款、第五款拒赔

综上,保险公司拒赔的理由不能成立。刘某的主张有事实及法律依据,应予支持。河南省襄城县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第三款,《保险法司法解释(二)》第六条、第八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:

一、被告民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司襄城营销服务部于本判决生效后三日内支付原告刘某保险金 4 万元;

二、驳回被告民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司襄城营销服务部的反诉请求。

民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司襄城营销服务部不服,提起上诉。河南省许昌市中级人民法院经审理认为:投保单系保险公司提供的固定格式条款,投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明,以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案投保单询问事项均系选构式固定格式,保险公司对上述事项询向的范围、内容及对询向事项的说明负有举证责任。在投保单上投保人与被保险人/法定监护人声明及授权之上的书写部分与投保尾部投保人签名的内容明显属不同的人书写,在证人孙某出庭作证明确陈述保单签署前的介绍、联系过程的情况下,结合被上诉人对投保过程的陈述,不能证明上诉人对相关内容进行了询问,且本案诉讼多次开庭,上诉人截至本次二审庭审时仍未对其询向的情况进一步举证,故一审认定上诉人未进行询问并无不当。上诉人仅以投保单相关选项栏为,即主张被上诉人存在隐瞒、欺诈证据不足,故保险公司以投保人未履行如实告知义务不承担给付保险金的上诉理由缺乏依据。

综上所述,民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司襄城普销服务部的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应子维持。河南省许昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

【法官后语】

本案争议焦点为投保人是否履行了如实告知义务,保险公司应否履行保险合同义务进行赔付。在审理该案的过程中,存在以下两种意见。

第一种意见认为,根据《保险法》第十六条的规定,投保人履行如实告知义务是订立保险合同的必经程序,也是保险合同成立的必要条件。如投保人未曾履行或未依约全面履行投保手续,由此导致对法定告知义务的规避,则在此情形下签发的保险单自始就存在瑕疵。因此,投保人的行为构成合同欺诈,该合同为可撤销合同,保险人可拒赔。

第二种意见则认为,虽经调查投保人确实属于带病投保,但由于投保人如实告知的前提是保险人应询问否则投保人无法确定告知的范围和内容,显然无法履行如实告知义务,在法定期限内保险人未行使合同解除权的,保险人应依约履行赔付义务。

我同意第二种意见,理由如下。首先,根据《保险法司法解释(二)》第六条第一款规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任(谁主张,谁举证)。依上述规定,投保人如实告知的前提是保险人应询问,否则投保人无法确定告知的范围和内容。投保单系保险公司提供的固定格式条款,投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明并进行询问,以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案中,投保单询问事项均系选构式固定格式,保险公司对上述事项询问范围、内容及对询问事项的说明负有举证责任,结合庭审查明的事实,保险人均不能证明保险人对相关事项进行了询问,因此投保人也就无法履行告知的义务,保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔缺乏依据。

其次,保险法第十六条第三款规定,前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据该条规定,当存在保险法第十六条第二款所列情形时,保险人应当在不可抗辩期间内解除合同。保险人解除保险合同应受不可抗辩期间的限制:一是在知道有解除事由之日起三十日内;二是自合同成立之日起二年之内,超过任何一个期间解除权即丧失。

综上,在此案中,难以确认投保人未履行最大诚信原则,尽管投保人刘某隐瞒病情,但保险公司业务员未对投保人进行有关必要的询问,对保单上有关事项进行代签,并最终填写了保单,事后保险合同一直在履行,投保人按期缴纳保险费,在此期间保险公司也未就此保险合同行使解除权,故不能认定投保人故意隐瞒事实、不履行如实告知义务。保险公司应依约履行保险合同义务予以赔付。

 

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